John Buse，医学博士，博士提供智慧，与ADA和FDA较量，并权衡当前的监管环境

亚当·布朗和凯利·克洛斯

我们很荣幸地与约翰·巴斯博士坐下来，他是内分泌科主任，糖尿病护理中心主任，以及北卡罗莱纳大学医学院临床研究执行副院长。Buse博士广泛研究1型和2型糖尿病，包括参与许多具有里程碑意义的糖尿病研究试验。他最近还结束了美国糖尿病协会(ADA)医学与科学主席的任期。巴斯博士被广泛认为是该领域的专家，多年来获得了许多奖项，包括自2001年以来被认为是美国最好的医生之一。

在我们的采访中，buss博士谈到了糖尿病世界上各种各样的话题，包括最近的ADA(请参阅)学习曲线从这个问题）和FDA会议（请参阅现在新的下一步从这个问题中），他对糖尿病患者的治疗准则以及当前的监管和医疗保健环境的思考。Buse博士对最近的Avandia小组的必要性表示怀疑，并指出政府资源可能会更好地致力于预防糖尿病。他还表达了关于开发中有前途的SGLT-2化合物的强劲潜力的兴奋，以及GLP-1S的持续成功（Byetta和Victoza - 看我们学习曲线从谩骂#8获取更多信息)。值得注意的是，巴斯博士对最近的医疗保健法案持乐观态度，并讨论了它将帮助糖尿病患者的方法。虽然他不愿意为美国承担“糖尿病沙皇”的工作(尽管我们很希望他这么做!)，但我们很高兴听到他是多么喜欢与患者互动和在学术医学领域工作。

在ada的第70届科学会议上

凯利·克洛斯:非常感谢你今天花时间和我们在一起，巴斯博士!我们想先和你们谈谈ADA以及你们从今年会议中总结出的一些最重要的主题。

约翰Buse博士:如你所知，美国残疾人协会是一个巨大的经历，每个人对这个会议的看法都会受到他们参加的会议的影响。我参加的许多会议都是为了支持与我一起工作的研究团队，包括HEALTHY, ACCORD(见我们正在读什么从倾居＃9）和Star-3（见此问题学习曲线），全部最终成为新英格兰医学杂志论文。它们都表明了我们在糖尿病治疗中所知道的和所能做到的持续的间隔改善。《健康》建议，对中学进行集中干预，重点关注体育、自助餐厅以及对营养和卡路里平衡的基本了解，可以为学校里的肥胖儿童带来好处，而不会让他们感到耻辱。STAR-3显示了传感器增强泵治疗与1型糖尿病的多次每日注射治疗相比的实质性好处，甚至与我们对糖尿病药物治疗的预期相同。据我所知，这是第一次证明一种治疗糖尿病的设备可以降低0.6%的糖化血红蛋白。此外，在一项以二甲双胍和/或吡格列酮(Actos)为背景的艾塞那肽甘精(Byetta-Lantus)联合研究中，我们证明，该联合用药在不增加低血糖的情况下显著降低A1c，同时产生适度的体重减轻;至少就目前而言，这种组合似乎是治疗2型糖尿病最有效的方法。

亚当布朗：您如何在今年会议上持续关注GLP-1S（例如，BYETTA和VICTOZA）的内容？

Buse博士：有很多新闻，我一直对此感到兴奋。1999年，我们做了一项研究，这是糖尿病患者的第一次研究。该研究涉及六名患者患有胰岛素的晚期糖尿病，难以控制血糖。他们拍了一盏百塔，然后一顿饭，我们每15分钟测量它们的血糖。Byetta就像那些患者的血糖蒸汽棒。我记得我脖子后面的头发站起来，我很兴奋。而且我仍然很兴奋，这课前的最佳日子是未来的。

凯利：在Ada看到更多数据后，您如何感受SGLT-2化合物还是

Buse博士：我实际上在ADA的SGLT-2抑制剂上举办了一次会议。我认为该课程看起来非常有前途，可以降低A1C，并在几乎所有糖尿病患者中促进适度的体重减轻。超出A1C降低的益处的范式和在几乎任何患者的几乎任何疗法中结合的能力都是对药物发育的引人注目。一些批评课堂对于A1C降低而不是太强大。有些人批评了导致泌尿道感染的化合物。但是，与最近在A1C减少方面最近开发的许多代理商或多或少的情况。他们似乎在大家工作。我乐观地，SGLT-2化合物可能对当前治疗无效的人口产生重大影响。二甲双胍，GLP-1和SGLT-2组合可以是降低A1C和重量的1-2-3冲头。

凯莉：在1型糖尿病中使用SGLT-2化合物怎么样？我们对此听到了很多猜测，而是看不到数据。

Buse博士：我认为1型糖尿病中的SGLT-2的潜力很大。只有如此努力地推动胰岛素。很多人都无法到达他们想要的A1C，而不会产生低血糖。SGLT-2S可以更有效地帮助更有效地降低葡萄糖，特别是当它在餐后（饭后）状态下很高时。我们需要研究，但有一个明确的理由为什么SGLT-2S可能是1型糖尿病的大量进步。

关于文迪雅的fda小组

KELLY：转向FDA会议的Avandia，你接受发生的事情是什么？

Buse博士：对我来说，这整件事让我分心。我们有大多数高水平的糖尿病研究人员，大多数制药公司临床开发项目的领导者，当然也有FDA的充分关注，还有五天的媒体关注作为准备。对我来说，这简直是浪费时间。显然，注意力的水平已经创造了一个环境，一个理性的医生很难开出文迪雅。因此，如果我们已经到了一个理性的医生不会开文迪雅而不是Actos的地步，我甚至不明白为什么我们必须讨论该药物是否应该上市。

凯莉:我们当然明白你的意思。文迪雅2009年的销售额为10亿美元，当然，这比2008年有了很大的下降，但这仍然比Byetta和Victoza去年全球销售额的总和还要多三分之一。你怎么看谁在接受它，现在会发生什么?是否有理由认为这应该保留在市场上以防有人因为任何原因不能服用爱可拓?那么诉讼呢?医生真的要担心诉讼吗?这能有多政治化?

Buse博士：我从未见过或听说过一个没有回应确实回应Avandia的actos的人的文件，但我相信它会发生。我认为诉讼问题真的很重要，这都是如何规定的，以及它为什么没有被撤回。我认为政治家有权使政府在捍卫其成分方面的噪音和反弹。事实上，我不否认他们是正确的，这是责任。但FDA是监管机构，有一些程序遵循。他们没有权威只是因为他们喜欢的市场服用毒品。当然，我不知道答案是什么，但我认为被证明是百万西亚有害，我认为已经证明，除了对脂质而言，Avandia差不多。最终，我有点讨厌看到一千个非常有才华的人，本月两天都集中在这一天，因为在糖尿病世界中有多大的鱼类比Avandia的地位。我相信美国的每个药品公司都有六个人。你去了，你的一些团队走了，一半的同事走了，另一半要看网络广播。 It's the biggest thing since the World Cup.

糖尿病治疗方案

亚当：你的观点对我们来说是如此有趣，因为我们在前几年领导了ADA;do you think that you might see the ADA guidelines for type 2 diabetes change to think about treatment combinations earlier or that you might see some more movement maybe when the GLP-1 compounds (e.g., Byetta and Victoza) have more safety data and history surrounding them?

Buse博士：ADA有其“共识声明”，它是公平的，我记得这是八到十名男子和一个女人锁在酒店房间里两天，直到基本上每个人都出来说，“好的，我可以随心所欲地。“[笑]我认为需要重新审视。但我的倾向将成为最终的治疗选择，长效胰岛素与GLP-1受体激动剂和二甲双胍，加上或减去actO的组合。我认为这是我们拥有的最强大的组合。

凯莉：你能更好地谈谈为什么你相信这一点 - 无论是强烈的信念，是否对早期寻求胰岛素抵抗的强烈信念等？

Buse博士：我认为部分原因是当你将GLP-1化合物与胰岛素一起使用时，你会对食欲产生GLP-1效应。每个人都经历了几磅的体重减少而不是几磅的体重增加。但说实话，体重上的差异并不会对病人对治疗的态度产生很大影响。希望体重的不同能带来长期的好处。

第二个好处是，当葡萄糖水平高时，Byetta或Victoza刺激胰岛素分泌。第三，这是我的临床印象，即长效胰岛素（例如，兰花和levemir）的组合使空腹葡萄糖下降和GLP-1S来控制伪装后葡萄糖远足，几乎是每个人的伎俩。所以这只是一个非常强大的组合。

对我而言，没有理由在混合中扔二甲双胍，因为它非常便宜，也很有效，而且可能有许多适度的偏离目标效应，对糖尿病的人有益。我猜那么大问题是TZDS（例如，Actos和Avandia）在这个最终鸡尾酒中的作用？我认为很多患者只需要更多的帮助胰岛素抵抗力，而TZDS可以真正成为改变生命的治疗。对于一些患者，体重增加似乎是将其扔进组合的主要效果。我没有谁应该在TZD上的教条，谁不应该，但我认为它总是值得一试着，看到人们如何回应他们。TZDS拥有β细胞保存的最佳数据;真的，唯一的数据是用于测试β细胞保存。

凯莉:那么tzd的剂量呢?你认为tzd在2型阵容中应该放在哪里?

Buse博士所以我是一个信徒，如果你使用TZD，你应该始终在二甲双胍之后开始它，也许甚至在二甲双胍和Byetta或Victoza之后，你希望你希望能够尽量减少与它相关的体重增加。对于平均患者来说，我也是一个大的信徒，你不会在从半最大剂量的TZD到完全最大剂量的情况下获得更多血糖益处。在一些患者中，您需要大剂量，但在平均患者中，它似乎并没有产生很大的差异。因此，我最常见的剂量是45毫克Actos平板电脑的一半。

Kelly:这很有趣，能看到这方面的数据很好，因为它的副作用似乎在全剂量时更高——这是一个非常有用的替代方案，剂量更低，我们想知道医生们在更广泛的范围内多久会这么做?即使只是猜测也很好。

Buse博士：我认为相对较少的人使用45毫克的爱可拓片剂的一半，因为它根本不在药物的标签上。至少在几年前，我的理解是绝大多数患者接受的是TZD的次大剂量治疗，30毫克或更少的爱可拓或4毫克或更少的文迪雅。但是，你是对的，大多数着眼于结果的长期研究都使用了最高剂量。

凯莉:那Byetta和Victoza能防止β细胞功能下降的说法呢?或者，更早地服用这些药物会让你的寿命更长——在正常状态下的时间更长?

Buse博士：我不知道。我的信徒少，这些药物将大大改变糖尿病的自然病史，并确保β细胞存活。我希望它能做，但我认为陪审团仍然出来了。但是，如果你在胰岛素上并获得第一年的五磅，你可以用近代或维多拉多磅，这可能会大大改变10年的疾病。这是一个非常引人注目的故事——总的来说，血糖控制和体重减轻是很好的。这可能有可能具有改变效果。

亚当：Buse博士，我们很乐意向糖尿病患者询问其他工具。概括葡萄糖监测（CGM）呢？您的思想是什么使用软件来管理血糖？

Buse博士：关于软件的好问题——这代表了另一个我们没有充分利用的进步。越来越多的人可以在家里上网。为什么我们没有一个大多数糖尿病患者都能快速访问的网站呢?他们上传他们的电表和/或泵，然后当他们来办公室时，我就可以看到他们所有的数据。值得注意的是，在各种仪表公司之间的竞争中，有些软件是如此的差。我认为CGM将会越来越多地用于1型糖尿病。这需要一个敬业的病人来获益，甚至忍受CGM。不管CGM如何，参与治疗的病人会表现得很好。我们需要CGM发展到一定程度，让不参与的病人也能受益，而关闭这个循环是一个非常非常大的机会。

糖尿病行业和现行监管环境

凯莉：如果你能说那里有另一个紧迫的需要，你宁愿看到关注的所有这些人，它会是什么？

Buse博士：我认为同意筛选糖尿病早期筛选和干预的策略非常非常重要。如果政府有一千人完成他们的作业，为预防为期两天的会议，它可以改变世界各地。你能想象一下，如果每个制药公司都有多个高管，国会议员在戏剧糖尿病中搅动他们的鞋子？哇，这将是真的。

凯莉：对，Buse博士。我们实际上不明白为什么会在早期诊断后面的国会上没有更多的人。你对此有意义吗？

Buse博士：在统计上，有机会在国会中有几十人，2型糖尿病，但绝对有肯定有一百多个或更多的房屋和参议院成员与糖尿病患者。我认为这可能是我们拥有的最大机会。我不是在谈论促进糖尿病患者的销售药物，我谈论有关生活方式改变的咨询，并鼓励他们更加身体活跃和减肥。我们的医疗保健系统显然将有税收或激励，我不确定是不是一个胡萝卜或一根棍子，为BMI有30多个，以帮助他们获得并保持自己的形状。我不知道我会提出的细节，但我喜欢支付人们在医疗保健系统内照顾自己的想法。

凯莉：你对最近的医疗保健法案有什么想法吗？

Buse博士：我们的医疗保健系统将越来越有价值驱动。现在它不是。我不能告诉你我多久被医生做了或者患者需求的繁多。测试如此昂贵，经常不必要或至少过度。在评估访问，诊断和治疗的各个方面，结果需要对财务问题具有相似的权重。这是一个值的全部。

亚当:医疗改革具体会如何影响糖尿病患者?

Buse博士：我认为医保法案对糖尿病患者来说很好，因为它将改善医疗服务。但也许我太乐观了。在我们目前的系统中，那些没有很好的医疗服务的人会被糖尿病活活吃掉。如果你很穷，你就会被生吞活剥。那些能够获得完美护理的人，截肢和失明并发症的发生率并不高。在北卡罗来纳大学，我们的病人有很好的护理机会，所以致残并发症不是什么大问题。在一个像我们这样富裕的国家看到这样的事情令人震惊。在过去的5到10年里投保良好的人在避免晚期并发症方面做得很好。然而，随着大多数保险计划的变化，人们现在支付的费用越来越多。自付额真的在增加，甚至被保险人也在推迟那些真正能带来好处的医疗服务。 Chronic disease management will certainly do better in a national healthcare system. More of the concerns are about how much of a damper there will be on innovation, but I think inspired leadership and the demands of the public will make sure that is not the case.

凯利：当我们可以通过在监测中花费更多的时间来防止所有这些并发症时，这是如此耻辱。

Buse博士：确切地。我们需要检查成本的关系。10美元/年它将我们的医疗保健系统追踪患者的眼睛测试结果可能是为了避免未错过机会介入的失明案例的下游好处。这个问题是30-50美元的价格，即在办公室拍摄照片，并在我们无权访问其他地方的考试报告时使我们的眼科医生评估，这是类似的价值。

凯莉：我想知道你对人们进入糖尿病的激励方式。是否足以说服医学院的更多学生专门从事糖尿病？你对这种演变的思考如何？

Buse博士：这是个好问题。我对全国的趋势感到非常满意，在初级保健环境中，医学教育更加关注慢性疾病。但我有点不确定内分泌学是不是专业。但这些事情总有办法自己解决。在过去的20年里，我们看到越来越多的人进入医学领域，他们专注于平衡个人生活和职业生活。我们这些50岁以上的人学习的方法和今天的人不一样。人们不再像过去那样愿意每周工作80或100小时。如果你想完成很多事情，你真的需要投入时间。

值得庆幸的是，学生、住院医生和同事对糖尿病的兴趣有所上升。我们真的需要这样做，因为有那么多优秀的糖尿病患者都是65岁以上的人。在过去的几年里，我们有一些杰出的年轻人来到北卡罗来纳大学，我只是希望他们能继续为他们的学术生涯燃烧火焰。就我个人而言，我热爱我的工作。我无法想象人们不会欣然接受我的工作，成为一名学术临床研究人员。当我劝告年轻人时，我告诉他们，作为医生，没有人会挨饿。这是一种很棒的生活方式，尤其是在学术环境中。你真的可以做各种事情。这是一种非常非常美妙的生活。你不必成为一个火箭科学家来做这个。 You have to work hard and be focused and be patient, but you don't have to be the number one kid in your class to have a very fulfilling career.

凯莉：巴斯博士，你做了这么多令人难以置信的研究，对病人和医生有着如此深刻的理解，你一定没有一个人不能和你交谈。如果你被问到，你会考虑成为这个国家的糖尿病沙皇吗？

Buse博士：我喜欢做研究，我喜欢照顾患者，我喜欢帮助调查人员。你去的食物链进一步，你做的真正工作就越少。而且我不确定哥拉格斯有多有效。我认为每个人都与政府有多长时间做出决定需要多长时间。FDA必须在Avandia上处理700多页，这不是所有数据附近的任何地方。我认为这个过程很慢，但它通常会到达正确的地方。

凯莉：Buse博士，你一直难以与我们一起度过这么多时间。对那些试图改善自己的糖尿病管理或他们认识的人的管理的人来说，你的建议是什么？

Buse博士：尽力而为。不要在生活方式上做出不合理的牺牲，因为据我所知，你只能活一次。从您的提供者那里获得需求激励式护理。他们的作用不是照顾你的糖尿病，而是帮助你与糖尿病患者一起生活。你应该和你的糖尿病生活在一起；如果你不开心，找个人帮你找到路。在你的方法中保持平衡——避免严重或严重低血糖症是一个与A1c达到7%左右同样或可能更重要的目标。