注射胰岛素:新技术可能会促使更多人接受

丹尼尔·特雷克西和凯利·克洛斯

长期以来，胰岛素泵一直被誉为糖尿病护理领域的革命性产品——这是一种出色的输送系统，可以减轻患者的注射，一种可以编程、操纵和微调的技术，以模拟健康的胰腺。泵也有自己的传道者，他们不明白为什么胰岛素依赖的患者不使用泵，他们的信念在很多方面得到了回报:技术不断进步。泵现在更像是强大的信息管理系统，而不是简单的药物输送设备。它们体积小而谨慎，与血糖仪和连续血糖传感器集成在一起，它们是糖尿病管理的高科技圣杯——人工胰腺的核心。(有些人喜欢称之为“人工胰腺”。)

但尽管有了这些改进，泵一直只是一种小众产品。根据糖尿病护理的数据，在美国，只有21%的1型糖尿病患者使用泵，很少有胰岛素依赖的2型糖尿病患者使用泵。在国外，这个数字甚至更糟:例如在英国和丹麦，大约1%到2%的1型患者穿高跟鞋。

由于几个原因，该产品从未取得更大的进展。首先，许多医生都不愿意开这种药，更不用说提倡使用了。临床医生必须花额外的时间来了解泵，额外的时间来培训他们的病人，额外的时间来处理文书工作——但令人难以置信的是，在大多数情况下，他们没有从他们的劳动中获得额外的补偿。这是怎么回事?!许多病人自己不愿意投入泵所需要的额外努力。金钱也是一个因素。这种泵很贵——不包括所有供应品，每台设备大约6000美元——一些雇主赞助的健康计划正在削减耐用医疗设备的保险。不管怎样，随着时间的推移，泵可以极大地改善我们的健康。

一些专家指责泵公司没有教育病人为什么他们应该使用该产品，也没有培训他们现有的客户如何充分利用它的许多特性。这些都是有效的观点。

一些观察人士认为，这些泵公司不明白自己在宣传什么。我们不会走得太远，但我们肯定不是所有的病人都能得到正确的信息，知道泵能做什么，所以他们在黑暗中操作。

为了增加泵治疗(在医学文献中称为“持续皮下胰岛素输注”)的使用，患者培训和报销必须改善。但技术也将如此。就像任何精密的机器一样，水泵偶尔也会出故障，虽然公司会更换它们，但没有什么比一个“死泵”更能让家庭度假陷入混乱了。暂时的故障需要立即排除，如果病人不知道——不管什么原因——胰岛素没有到达目的地，就会出现严重的问题。任何泵的真正价值是永远保持警惕，从开始到结束都必须有耐心。

泵技术不断改进

泵技术的持续改进可能无法保证销量的激增，但那些更简单、更智能、更安全的泵——以及那些集成了仪表和传感器的泵——将有更好的机会。这些公司也在相应地花钱。

例如，MiniMed范例实时系统是第一个将胰岛素泵与实时连续血糖监测集成在一起的系统。新的Animas 2020有一个平板，高对比度彩色屏幕，能够存储之前的500个血糖值，以及一个食物数据库。罗氏Accu-Chek Spirit的侧面安装有触摸式按钮，用于“无外观输送”(你不必从口袋、腰带或胸罩中取出泵)。Deltec公司的CozMore在其背部安装了一个血糖仪。还有一种不依赖于导管的泵——OmniPod——由一个戴在皮肤上的轻便设备(像输液器)组成，它根据手持的无线个人糖尿病管理器发出的信号来输送胰岛素。

我们已经走了多远

值得注意的是这些泵已经走了多远。第一个模型是在20世纪60年代安装在背包上的。到20世纪80年代初，可以把水泵系在腰带上，但它的重量仍超过1磅，有闪烁的红灯，并被称为“蓝砖”(尽管它也让人想起二战时期的对讲机)。在接下来的20年里，这个设备变得更小、更安全、更实用、更耐用，而且不那么不舒服了。

今天的泵只有寻呼机大小，甚至更小，我们知道尺寸会推动销售和吸收，所以我们再怎么强调公司继续缩小尺寸的重要性也不为过。大多数泵是由一个储存胰岛素的容器组成的，胰岛素通过连接容器和套管的管道不断地输送到身体。导管插入皮下胰岛素进入体内的部位，这种“输液器”通常每三天更换一次。(2型糖尿病患者需要更多的胰岛素，所以他们可能会更接近每两天换一次胰岛素，而许多1型糖尿病患者可以推到每四天换一次胰岛素，大多数泵都可以做到这一点。)电池驱动的泵会根据病人的程序来输送胰岛素。

健康的胰腺是如何工作的

不管它的结构是什么，这个泵的目的是复制一个健康的胰腺，它持续分泌低水平的“背景”胰岛素。但当β细胞检测到血糖水平上升时，它们的胰岛素分泌就会加速，直到血糖恢复正常。想象一个图表，一条平坦的生产线被尖峰打断——这是一个健康的胰腺分泌背景和用餐时的胰岛素。糖尿病患者试图通过每天多次注射长效和短效胰岛素来重现这一图表。这种“基础丸疗法”被认为是集中治疗患者的黄金标准，但胰岛素泵是一个更强大、更灵活的工具。它可以通过编程提供连续的背景或基础胰岛素，它可以在进食前提供大剂量的药丸剂量(通常使用速效胰岛素)，一个较低的基础剂量可以在运动期间使用，也可以服用“校正”剂量。“泵允许我们改变基底不同分泌胰岛素水平与肝脏的葡萄糖通过日夜和丸交付的泵可以用极端的特异性或交付给控制一段时间慢慢消化食物,”加里·史肯说的作者认为像胰腺,”在一次采访中谩骂．

引人注目的“智能”功能成为标准

泵上一些更引人注目的“智能”功能已经成为标准，而“胰岛素车载”是最重要的功能之一。当你注射时，胰岛素会在体内停留几个小时，但你不知道有多少胰岛素仍然活跃，持续多久。现在水泵自带的软件程序可以提供这些信息。这一特征使患者不敢“堆积胰岛素”，也就是当现有的胰岛素(“机上胰岛素”)可以使血糖水平恢复正常时，给高血糖患者一剂纠正药。《泵胰岛素》一书的合著者约翰·沃尔什说:“泵胰岛素的复杂之处在于，人们一天内要注射多次，而目前快速分泌的胰岛素的作用持续时间比大多数人意识到的要长得多。””“据保守估计，它至少要持续五个小时。每次注射的平均时间可能少于四个小时。所以有很多药物活动重叠。”

几个泵会根据多种标准推荐胰岛素的输送量:你的目标范围、你对胰岛素的敏感性、你要吃多少碳水化合物，以及你目前的血糖水平。这种泵具有安全功能，当胰岛素流动不正常或胰岛素储备不足时，可以提醒用户。他们也有“多种丸剂选择”——“方波”和“双波”丸剂可以随着时间的推移扩大丸剂胰岛素的输送，在吃高脂肪食物或与Symlin一起服用胰岛素时很有帮助(见上一期的)学习曲线了解更多关于这种针对1型和2型胰岛素患者的新药的信息)。

下一代:更小，更集成其他技术

下一代的水泵会是什么样子?它们将继续变小，也许在微储存库中胰岛素浓度更高。与传统泵相比，无管、一次性OmniPod更容易安装，“活动部件”也更少，这似乎是对未来的一种展望:目前正在开发的其他新型泵有望成为直接贴在皮肤上的微型设备，用于皮下输送胰岛素。和OmniPod一样，其他新型泵也可以通过远程控制设备进行操作和编程。泵也将变得更加“可定制”，带有个人警报、提醒和配送选项，并将继续推动与血糖仪和连续葡萄糖传感器的集成。我们也期待双腔泵，这将允许我们注入其他药物，如Symlin和Byetta(目前为2型患者开的处方)。

更好的泵是人工胰腺的中心

最终的奖品是人造胰腺。在这种情况下，一个连续传感器将根据当前的葡萄糖水平及其变化率向泵发送需要输送多少胰岛素的信号，泵将在没有任何人工干预的情况下输送胰岛素。有些人把这种闭环系统称为“技术”或“机械”疗法，或者至少是一种无论你吃多少煎饼都能确保血糖正常的方法。目前最接近人工胰腺的产品是实时胰岛素泵和连续血糖监测系统。传感器本质上“与”范例522或722泵“对话”，使用户可以每5分钟获取实时血糖读数和建议用药。它仍然是一个开环系统，因为病人提供胰岛素，我们相信开环系统将继续改善，事实上，开环的力量可能被低估了。要达到一个真正的闭环需要的不仅仅是一个更完美的传感器。它还需要正确的算法，可能还需要胰高血糖素(一种反调节激素)，而胰高血糖素又可能需要一个双腔泵。

耶鲁大学(Yale University)的研究已经证明了全闭环系统的可行性，尽管这些研究是在诊所进行的，并有重要的监控。这些试验是JDRF(青少年糖尿病研究基金会)人工胰腺项目的一部分。目前最大的障碍是胰岛素，由泵输送到皮下脂肪，需要很长时间才能起作用，然后又需要很长时间才能停止工作。即使对见效最快的胰岛素也是如此;即使有了一种更快速有效的胰岛素，也还是太慢了。这就是为什么，除了新泵的进展，我们也在密切关注可以注入快速作用胰岛素、更浓缩胰岛素和其他有价值的激素的进展，所有这些都是为了使糖尿病人的身体更接近于没有糖尿病的健康人。