谩骂的对话

著名的糖尿病学家Dr. Dorothee Deiss讨论德国的糖尿病护理，GLP-1和1型糖尿病的未来，以及人工胰腺

作者:丽莎·万斯，亚当·布朗，阿拉斯代尔·威尔金斯

作为一名专攻儿科内分泌学、糖尿病学和新生儿学的内分泌学家，多萝西·戴斯(Dorothee Deiss)博士将她在柏林的诊所平分给成人和儿童。她是改善糖尿病护理的倡导者，去年3月，她帮助在柏林组织了第一届年度DiaTec会议，作为寻求使用新技术的医疗保健专业人员的教育资源。在我们的采访中，Deiss博士谈到了德国泵和CGM使用的报销挑战，以及这些技术需要改进的方式。此外，她还讨论了人工胰腺和闭环的希望，GLP-1在1型糖尿病患者中的应用潜力，以及她希望在未来十年看到的糖尿病护理的变化。这次采访提供了一个独特的视角，让我们了解在一个与美国非常不同的医疗体系中，糖尿病护理和报销是如何工作的。事实上，对于那些寻找额外背景的人，我们在采访的最后包含了德国医疗体系的简要概述。

泵和CGM -大图和报销

Lisa Vance:首先，我想知道你是否能给我们介绍一下德国的糖尿病技术前景。我们也想知道1型和2型患者有多少比例的泵和CGM，粗略地说，这是如何随着时间变化的。据我们所知，CGM的使用率仍然很低——德国博主Finn Koester估计约为300。请告诉我们有关报销程序的情况。

戴斯博士:在德国，大约有800万糖尿病患者，其中约5-10%为1型糖尿病。尽管胰岛素泵的数量在稳步增长，但德国总共只有大约55000名胰岛素泵使用者。关于使用连续血糖监测，是的，数量仍然很低。自12年前引进CGM以来，我们在德国一直在研究这些技术。我们非常清楚CGM在控制代谢和降低低血糖方面的好处。我们在这里进行了第一次实时CGM研究。已经有机会使用CGM的患者不希望没有这种对他们的糖尿病管理的关键帮助。然而，令人失望的是，我们仍然没有报销CGM。对于少数有私人保险的病人来说，这要容易得多，而且他们获得CGM赔偿的可能性更大——然而，大多数病人没有任何私人保险。

这些病人必须单独向他们的公共保险公司[疾病基金]申请。我们医生必须为病人写一封很长的，非常详细，非常具体的信，说明他们为什么需要CGM，包括这个病人的病史以及我们希望CGM能改善什么。一个人确实需要拯救生命的争论。在应用程序中，患者需要发送三个月的血糖值和问题的详细描述。在所有这些之后，病人必须依靠运气。

通常，保险公司将所有这些文件给Medizinischer Deenst der Krankenversicherung（MDK）。这是所有保险公司的医疗部门，其中央办公室位于柏林。患者总是得到相同的回应信，同样的拒绝表示，它仍然没有批准等等。只有在少数情况下，患者真的很幸运，并处理保险公司在保险公司的识别 - 也许有人也有糖尿病或更感兴趣，并且患者可以更加亲自沟通的人。然后还有一点是偿还的机会。

这也有点棘手。如果你认为你的身体状况影响了你的工作能力，那么保险公司会告诉你，他们对你的安全工作能力不负责任。这就是为什么病人必须非常精确地思考他们用什么作为论据，什么论据应该避免。我得为所有这些病人写这么多的申请，尽管我真的没有时间。当申请被拒绝时，病人需要很多时间重新申请。

莉莎:你能给我们举个例子吗?你是如何让病人获得CGM的?你是如何让病人获得这项技术的?

戴斯博士:一名患者是一个55岁的女性;她很长一段时间都有糖尿病。她有几十年的恶劣控制，高A1C，当她到达她50年代时，由于这一时代的所有激素变化，它变得更糟。在这里，她在政府中有一个非常高的位置，当她在一次会议期间有一个问题时，她从来不知道（并且她真的不得不给予很多会谈）。这是如此担心。

最后，我们给了她一个cgm。她自己支付了它，她如此急剧改善;她的生活质量得到了改善。她的A1C从9.5到6.9％下降，她很开心。所以当我们申请保险范围并且我们有很多参数时，很多CGM图，一切都在一起，他们拒绝了它。

通常你得回复说你不接受他们的拒绝，然后你得再写信收集理由。我们照做了，他们又拒绝了。然后她找了个律师。在柏林，我们有一位律师，一位同样患有糖尿病的女性，她也很感兴趣，也很投入，现在她试图专攻这类病例。他们一起上了法庭，病人转到另一家保险公司，这通常是非常困难的。我很了解这家保险公司，他们总是否认一切，但她很幸运找到了感兴趣的人，现在他们为一切买单。

但这花了两年时间，还有很多文书工作。如果你没钱请律师，你就不能这么做。

莉莎:泵的报销流程有什么相似之处?

戴斯博士:泵更容易，但问题正在开始。通常，当您继续泵时，您需要掌握MDI和证据表明您愿意每天几次测量血糖，并真正仔细管理糖尿病。

然后，你把这些文件交给保险公司。我还得写一封信，但这比CGM要简单得多。在几乎所有情况下，他们都允许这样做。但是现在，举个例子，我有一个病人，他是一个摩托车手，在他使用泵之前，他每年都有好几次严重的hyposys。自从上了打气筒，他就没有任何严重的腹胀。一切都得到了改善。

但是现在保险公司说他们不会再为加油付钱了。相反，他们在一封信中写道:“你应该和你的糖尿病专家讨论去医院做几个星期的康复计划。”我昨天看到了这封信。这说不通啊!那要贵得多。在糖尿病领域的每个人都知道当你把一个人送进医院时，那是一个完全人造的环境。你可以得到一个很好的血糖，但当你离开医院时，就完全不同了。所以这对任何事情都没有帮助，这真的很荒谬，这是德国现在的新发展。

至少，德国糖尿病倡导组织糖尿病DE在几年前取得了巨大的成功:他们让我们只需要给6岁以下的孩子开处方，然后这些孩子就可以得到一个打气筒。所以你不需要这些难看的文件。

丽莎：总而言之，你的患者百分比是泵还是CGM？

戴斯博士:CGM型1型和2型连续的百分比并不大。我们有5％，10％。对于妊娠期糖尿病，它是不同的。在那里，您可以更轻松地获得它，至少在怀孕的九个月内。

集成泵和CGM，以及人工胰腺的潜力

莉莎:说到具体的产品，你能告诉我们在你的病人身上使用美敦力Veo和Animas Vibe是什么感觉吗?

戴斯博士:当然，Veo很棒。我们几乎有所有可用的泵，病人可以选择他们想要的。但我总是建议，如果病人对CGM感兴趣，应该尝试Veo或Animas泵，因为集成了CGM。经常使用Veo传感器的病人。当他们知道一旦发生低血糖，就会停止基本的血糖水平，他们就会觉得安全多了。当我下载数据时，我发现这种情况经常发生，而且不仅仅是在晚上。尤其是对父母来说，孩子体内的低糖悬浮是一种解脱。

莉莎:作为集成技术的后续，我们还想知道您对人工胰腺的研究有什么看法。你认为最大的障碍是什么?如果它的原型被开发出来，你认为德国人能戴上它吗?

戴斯博士:我认为是这样的——当然!多年来我一直相信人工胰腺的可能性基于我们现有的算法。他们的工作比大多数患者都自己锻炼得多。真的是我们现在必须经历的所有这些法律。希望他们不会认为它必须是完美的。我的意思是，它已经比通常的病人更完美，所以我完全相信我们将在这里使用它。

丽莎:在人工胰腺方面，谁的工作最让你兴奋?

戴斯博士:我非常欣赏JDRF的人工胰腺倡议，它汇集了该领域最好的研究人员和临床医生。我不喜欢的是他们只关注一种“算法哲学”，MPC。例如，在PID算法方面拥有大量专业知识的优秀研究团队就被排除在外。所以我一直对Bruce Buckingham在斯坦福的工作感到非常兴奋。他使用不同的算法，总是乐于接受新的想法，唯一的目标是让闭环系统成为现实。

丽莎:你认为即将进行的JDRF控制-靶场试验会说明什么?

戴斯博士:它将展示年前研究中已经了解的内容：闭环优于最小化与开环相比，用1型糖尿病的个体中的低血糖和高血糖范围所花费的时间。仍然没有解决的是，佩戴者仍然需要手动告诉泵，在膳食周围递送胰岛素，并根据活动，疾病和其他变量调整胰岛素输送速率。

GLP-1 - 1型潜力是什么？

丽莎：谈到未来，在更广泛的票据上，您认为未来10年的糖尿病技术将如何改变最多的糖尿病技术？

戴斯博士:在接下来的10年里，我们希望每个想要它的人都能有一个闭环——肯定是在接下来的10年里。我认为这是最重要的。在glp -1和sglt -2领域，我认为我们将为1型糖尿病患者提供更多新的治疗方法。

Lisa:你能告诉我们更多关于GLP-1在1型糖尿病中的作用吗?

戴斯博士:当然，总的来说，我看到了1型和2型的潜力。不幸的是，即使是2型，获得补偿的速度也非常慢。但我完全相信它的作用，尤其是对胰岛素患者。慢慢地，你可以把它和胰岛素一起使用。我试图为已经在使用胰岛素的2型患者报销维托沙的费用。例如,一名患者是卡车司机，他不能再用卡车工作，因为他有这么多的Hypos，他已经在一个泵上作为2.它真的很难。我把他送给了我的口袋，他在四周内改善了他的A1C下降了2％。炒作消失了，波动消失了。它太棒了。他减肥了。他很开心。

然后我说，“好的，现在我们可以问保险公司。”我们可以说，'看，一切都变得更好。你能为Victoza支付吗？“”，他们拒绝了。所以这与新技术真的是一样的。

但我非常相信它在许多患者中，它有助于，无论是在没有胰岛素的正常2s中，还在胰岛素上的2型，也是1型。

例如，我从一开始就认识一个带着泵和传感器的1型小男孩，尽管他一直带着传感器，但他的波动很大。我是说，他只是个小男孩。这是正常的。所以他的医生决定试用Victoza(当然是非处方药)，但效果不错。

他的母亲走进医生的办公室，说:“我们吃完了最后一块Victoza。”波动立即变得更糟了。我看过这张图，我的意思是，它并不完美。但没有Victoza就更糟了。我期待着有更多关于1型血的研究，我们也可以使用它。

莉莎:Bydureon是今年早些时候推出的。你开始对2型患者使用这种方法了吗?

戴斯博士:是的。但说实话，我还是不能告诉你它是否成功。我的意思是，我们看到Victoza对许多病人的效果非常快，这是令人惊讶的。当然对于Bydureon，你必须更有耐心，再耐心几个星期才能看到效果，但我还是不知道。我的意思是，我可能要看更多的病人。我认为这至少是一个每周注射一次的好机会。有些病人真的不喜欢打针因此他们想回到Victoza，因为Bydureon针的尺寸。

德国的护理标准

丽莎：返回四月，英国国家卫生服务改变了儿童糖尿病治疗准则。他们注意到，英国的少于15％的儿童的1C少于7.5％，而德国的50％以上的儿童营业。导致这些更好的结果是什么？

戴斯博士:我看不出有什么不同。我真的很惊讶，因为我的很多病人在A1cs上都很挣扎。我认为在德国，我们离良好的糖尿病管理还很遥远。我认为我们仍然需要做很多工作来改进它。与英国相比，这可能是因为他们的水泵仍然比德国少。但在美国，你有比德国更多的泵，所以很难说。每个人都知道糖化血红蛋白不再是唯一的目标。我们必须考虑病人生活质量的波动。我认为在英国，在美国，在德国，在全世界，当我们能够为家庭和病人提供最好的技术和最好的支持时，我们会做得更好。我想我们远离这一点。

丽莎:德国1型糖尿病的治疗标准是什么?

戴斯博士:每个人都应该接受每天多次注射(MDI)或胰岛素泵治疗。小儿糖尿病护理不同于成人领域。我认为我们非常关心孩子和家庭，我们花了大量的精力和时间支持他们，不仅是在糖尿病管理方面，还在社会方面。例如，糖尿病教育工作者至少带孩子去一次幼儿园和学校，与教育工作者、老师和同学谈论糖尿病。

后记：德国医疗保健系统简要介绍

根据德国法律，所有公民都必须有健康保险，德国绝大多数人口都有所谓的“法定健康保险”(STI)，这实际上是一种公共保险。年收入高的公民、个体经营者或公职人员不受STI的影响，并被允许购买私人保险，许多人都这样做。然而，大约85%的德国人目前使用STI。

STI由大约150个在政府授权范围内工作的自治的非营利性保险集团提供，通常被称为“疾病基金”。这一制度的一个重要方面是，这些疾病基金是“自由选择”的疾病基金，这意味着德国人有能力选择他们的提供者。

关于医疗决定的指导，疾病基金可参考地区一级的疾病基金医疗委员会和国家一级的联邦疾病基金协会。这些顾问委员会的任务是为病人确定适当的治疗方案。